Chất lượng dịch vụ, hài lòng, quy chuẩn chủ quan và trung thành bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận

Tóm tắt:

Hầu hết các bệnh viện tuyến địa phương đang đối mặt với tình trạng bệnh nhân vượt tuyến trung ương, khiến tình trạng các bệnh viện tuyến tỉnh không sử dụng hết công suất giường bệnh và trang thiết bị y tế không được sử dụng hiệu quả. Do đó, xây dựng thương hiệu cho các bệnh viện tuyến tỉnh là cần thiết và trước hết là nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và điều trị. Thời gian qua, có nhiều nghiên cứu về mối quan hệ giữa sự hài lòng đối với chất lượng dịch vụ nhưng xem xét mối quan hệ qua lại giữa hài lòng và trung thành chưa được quan tâm. Đây là vấn đề thách thức cho các nhà chính sách và quản lý bệnh viện. Nghiên cứu này, sử dụng dữ liệu khảo sát 350 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận và áp dụng mô hình cấu trúc tuyến tính trong phân tích. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ tuyến tính dương giữa hài lòng và quy chuẩn chủ quan với trung thành bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự trung thành của bệnh bao gồm: (i) Đáp ứng, (ii) phương tiện hữu hình, (iii) đảm bảo, (iv) tin cậy và (v) quy chuẩn chủ quan, đặc biệt là vai trò quan trọng của “quy chuẩn chủ quan”.

Từ khóa: Hài lòng, quy chuẩn chủ quan, trung thành, mô hình cấu trúc tuyến tính, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận, Việt Nam.

1. Giới thiệu

Hầu hết các bệnh viện tuyến địa phương đang đối mặt với tình trạng bệnh nhân vượt tuyến trung ương, khiến tình trạng các bệnh viện tuyến tỉnh không sử dụng hết công suất giường bệnh và trang thiết bị y tế không được sử dụng hiệu quả. Do đó, xây dựng thương hiệu cho các bệnh viện tuyến tỉnh là cần thiết và trước hết là nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và điều trị. Trong thời gian qua, có rất nhiều nghiên cứu về mối quan hệ giữa sự hài lòng đối với chất lượng dịch vụ nhưng xem xét mối quan hệ qua lại giữa hài lòng và trung thành chưa được quan tâm, đăc biệt là quy chuẩn chủ quan của bệnh nhân. Đây cũng là vấn đề thách thức cho các nhà nghiên cứu và chính sách trong bối cảnh Việt Nam hòa nhập thế giới, nhất là trong ngành Y tế - Bệnh viện đang có sự quá tải của các bệnh viện tuyến trung ương. Nghiên cứu này tập trung vào (i) Xác định mối quan hệ giữa hài lòng, quy chuẩn  chủ quan và trung thành  bệnh nhân; (ii) Xây dựng mô hình định lượng về mối quan hệ giữa hài lòng, quy chuẩn chủ quan và trung thành bệnh nhân. Nghiên cứu tiến hành khảo sát 350 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận nhằm tạo cơ sở thực tiễn cho mô hình đo lường. Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận là bệnh viện công lập, thành lập năm 1986, Bệnh viện đã tiếp nhận, điều trị thành công nhiều ca bệnh khó. Bệnh viện đảm bảo chuyên môn và hạ tầng để đảm nhận chức năng khám, chửa bệnh và điều trị tại địa phương. Đến nay, bệnh viện có 21 chuyên khoa với 139 bác sỹ, quy mô 910 giường bệnh và hơn 800 cán bộ, công nhân viên.

2. Tổng quan lý thuyết và mô hình nghiên cứu

2.1. Chất lượng dịch vụ bệnh viện

Chất lượng dịch vụ (service quality) là việc cung cấp dịch vụ mà đáp ứng đầy đủ những yêu cầu, mong đợi và hài lòng khách hàng. Khách hàng đóng vai trò quyết định đối với việc xem xét chất lượng dịch vụ được cung cấp (Gan và cộng sự, 2006; Oyenigy và Joachim, 2008). Đầu tiên trên thế giới, Parasuraman và cộng sự (1985, 1988) đo lường chất lượng dịch vụ dựa trên 5 chiều: độ tin cậy (reliability), tính đáp ứng (responsiveness), tính đảm bảo (assurance), phương tiện hữu hình (tangibility) và sự đồng cảm (empathy). Mô hình đo lường này với tên gọi phổ biến là mô hình SERVQUAL, cung cấp một khái niệm toàn diện về chất lượng dịch vụ với một công cụ để đo lường.

Cho đến ngày nay, nhiều nghiên cứu đã ứng dụng khái niệm chất lượng dịch và mô hình đo lường cho các ngành trong các nước đang phát triển (Dabholkar và cộng sự, 1996; Angur và cộng sự, 1999; Newman, 2001; Karatape và cộng sự, 2005). Trong ngành  Y tế - bệnh viện cũng ứng dụng mô hình đo lường SERVQUAL cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám, chữa bệnh của các bệnh viện (Lim và Tang, 2000; Jabnoun và Chacker, 2003; Bhat và Malik, 2007; Arasli và cộng sự, 2008; Aagja và Garg, 2010; Amin và Nasharuddin, 2013).

2.2. Quy chuẩn chủ quan

Quy chuẩn chủ quan (subjective norm) được định nghĩa như nhận thức của một người mà ảnh hưởng bởi môi trường xã hội đến hành vi anh ta khi ra quyết định mua một sản phẩm hay dịch vụ (Fishbein và Ajzen, 1975). Nhận thức đó bị tác động bởi ảnh hưởng xã hội, bao gồm: (i) người thân trong gia đình, bạn bè (Cialdini và cộng sự, 1990; Smith và Louis, 2008); (ii) Đồng nghiệp, dư luận xã hội (Smith và Louis, 2008).

2.3. Hài lòng bệnh nhân

Theo Oliver (1980), sự hài lòng (Satisfaction) là phản ứng về mặt tình cảm của khách hàng liên quan đến sự khác biệt giữa mong đợi trước khi sủ dụng và cảm nhận nó sau khi sử dụng sản phẩm hoặc dịch vụ. Sự hài lòng khách hàng là kết quả quan trọng nhất trong tiếp thị. Nó phục vụ cho việc đánh giá thái độ khách hàng từ lúc mua sản phẩm hoặc dịch vụ kết nối đến dịch vụ hậu mãi (Patterson, 2000; Wirtz và Mattila, 2001; Wirtz và Lee, 2003; Jamal và Naser, 2003; Mishra, 2009). Đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khám, chữa bệnh của các bệnh viện, hài lòng của bệnh nhân được thể hiện bởi niềm tin cá nhân của bệnh nhân và giá trị về một bệnh viện và những kỳ vọng trước đây của họ về bệnh viện (Linder-Pelz, 1982; Wirtz và Mattila, 2001; Kim và cộng sự, 2008). Do đó, trong ngành Y tế - bệnh viện, sự hài lòng của bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng trong việc đo lường chất lượng chăm sóc và tiếp tục tham gia dịch vụ của bệnh viện (Grogan và cộng sự, 2000; Urden, 2002; Moret và cộng sự, 2008; Gill và White, 2009; Alhashem và cộng sự, 2011; Amin và Nasharuddin, 2013).

2.4. Trung thành khách hàng

Pearson (1996) cho rằng, trung thành khách hàng (customer loyalty) như là tư duy riêng khách hàng, người có thái độ ưa thích một công ty nào đó, thường xuyên mua sản phẩm hoặc dịch vụ và giới thiệu đến người khác. Mục tiêu của tiếp cận khách hàng không chỉ là làm cho khách hàng hài lòng mà còn làm cho khách hàng trung thành, không chỉ mua thường xuyên sản phẩm hoặc dịch vụ mà còn giới thiệu nó đến người khác (Grogan và cộng sự, 2000; Kotler và Amstrong, 2012). Theo Oliver (1993); Chaudhuri và Holbrook (2001), lòng trung thành của khách hàng nói lên xu hướng của khách hàng mua và sử dụng sản phẩm hoặc dịch vụ của thương hiệu nào đó trong một tập hợp các thương hiệu cạnh tranh có mặt trên thị trường và lặp lại hành vi này; biểu hiện thái độ hoặc hành vi gắn bó với nhà cung cấp dịch vụ của khách hàng. Kabiraj và Shanmugan (2011), nhận diện lòng trung thành của khách hàng được tiếp cận dưới hai góc độ: (i) Dựa vào hành vi của khách hàng: cách tiếp cận này xem xét lòng trung thành thông qua hành động mua lặp lại, sử dụng thường xuyên một sản phẩm/dịch vụ của khách hàng. Theo cách tiếp cận này thì lòng trung thành như một lời cam kết của khách hàng mua hoặc sử dụng thương hiệu một sản phẩm hoặc dịch vụ trong tương lai, mặc dù ảnh hưởng bởi những tình huống và tác động của thị trường có thể làm thay đổi hành vi bất thường của khách hàng. (ii) Dựa vào thái độ của khách hàng: cách tiếp cận này muốn nhấn mạnh đến ý định của khách hàng trong việc tiêu dùng sản phẩm hay dịch vụ. Theo Reidenbach và Sandifer-Smallwood (1990), lòng trung thành của khách hàng là ý định liên tục sử dụng một công ty hoặc cửa hàng nhất định, tương tự với việc khám và điều trị lại một bệnh viện nào đó. Mức độ trung thành thường được đánh giá dựa trên sự sẵn sàng sử dụng lại dịch vụ y tế, ý định thăm khám lại bệnh viện hoặc giới thiệu các cơ sở cho người khác được đo lường (Woodside và cộng sự, 1989).

2.5. Quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và hài lòng

 Naeem và Saif (2009) tìm thấy mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và hài lòng khách hàng trong hệ thống ngân hàng ở Pakistan và ngành Y tế - bệnh viện (Manaf và Nooi, 2009; Andaleeb, 2001).  Nhiều nghiên cứu khác từ thập niên 2000 đến nay cho thấy chất lượng dịch vụ tác động dương đến sự hài lòng của khách hàng/bệnh nhân (Beerly, 2004; Ueltschy và cộng sự, 2009; Cai và cộng sự, 2014; Shabbir và cộng sự, 2016).

2.6. Quan hệ giữa chất lượng dịch vụ - hài lòng - quy chuẩn chủ quan - trung thành

Raajboot (2004); Beerly và cộng sự (2004); Ueltschy và cộng sự  (2009); Chang và cộng sự (2009) đưa ra tranh luận chất lượng dịch vụ ảnh hưởng đến sự hài lòng khách hàng và đến lượt nó, lại tác động đến lòng trung thành khách hàng. Nhiều nghiên cứu khác từ thập niên 2000 đến nay cho thấy,  chất lượng dịch vụ tác động dương đến sự hài lòng và trung thành của khách hàng (Lee và cộng sự, 2011; Kazi, 2011; Pantouvakis, 2013; Cai và cộng sự, 2014; Rahi và Alnaser,  2017). Trong  ngành Y tế - bệnh viện cũng tìm thấy mối quan hệ sự hài lòng và trung thành của bệnh nhân đối với bệnh viện lựa chọn (Fitzpatrick, 1991; Deng  và cộng sự, 2010;  Padma và cộng sự, 2010; Anbori và cộng sự, 2010; Kessler và Mylod, 2011; Ahmed và cộng sự,  2017). Hyllegard và cộng sự (2010); Parkinson  và cộng sự (2012); Katherine và cộng sự (2014)  cho rằng quy chuẩn chủ quan của khách hàng tác động đến hài lòng và trung thành khách hàng đối với sản phẩm hoặc dịch vụ. Nghiên cứu của Sama và cộng sự (2017) cho thấy chuẩn chủ quan của khách hàng tác động dương đến hài lòng và trung thành khách hàng.

2.7. Mô hình nghiên cứu

Dựa vào tham khảo các nghiên cứu trên trong 3 thập niên gần đây, nhóm nghiên cứu lựa chọn mô hình nghiên cứu cho Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận như mô tả ở Hình 1.

Hình 1: Mô hình nghiên cứu

Giả thuyết nghiên cứu:

H1: Phương tiện hữu hình tác động đồng chiều đến sự hài lòng; H2: Tin cậy tác động đồng chiều đến sự hài lòng; H3: Đảm bảo tác động đồng chiều đến sự hài lòng; H4: Đáp ứng tác đông đến sự hài lòng; H5: Cảm thông tác động đồng chiều đến sự hài lòng; H6: Phương tiện hữu hình  tác động đồng chiều đến sự trung thành; H7: Tin cậy tác động đồng chiều  đến sự trung thành; H8: Đảm bảo tác động đồng chiều đến sự trung thành; H9: Đáp ứng tác động đồng chiều đến sự trung thành; H10: Cảm thông tác động đồng chiều đến sự trung thành; H11: Quy chuẩn chủ quan tác động đồng chiều đến sự hài lòng; H12: Quy chuẩn chủ quan tác động đồng chiều đến sự trung thành; H13: Sự hài lòng tác động đồng chiều đến sự trung thành.

Mô hình khái quát:

SAT = f (TAN, REL, ASS, RES, SYM, NORM)                                                      (1)

LOY = f (TAN, REL, ASS, RES, SYM, NORM)                                                     (2)

LOY = f (SAT, NORM)                                                                                    (3)

Tất cả các biến trong mô hình được đo lường bằng thang đo Likert 5 mức độ. (Bảng 1)

Bảng 1. Thang đo và các biến quan sát

STT	THANG ĐO	KÝ HIỆU
I	Phương tiện hữu hình (Tangibility)	TAN
1	Thiết bị, máy móc khám chữa bệnh đầy đủ, hiện đại	TAN1
2	Văn phòng, trụ sở giao dịch khang trang, tạo sự tin tưởng cho bệnh nhân	TAN2
3	Nhân viên bệnh viện có trang phục gọn gàng và đẹp	TAN3
4	Cơ sở vật chất, phòng, giường khang trang, sạch sẽ	TAN4
5	Dịch vụ sinh hoạt đầy đủ, thuận lợi	TAN5
II	Độ tin cậy (Reliability)	REL
6	Bệnh viện hứa thực hiện một điều gì đó (như thiết lập dịch vụ chăm sóc bệnh nhân) vào khoảng thời gian cụ thể, điều đó sẽ được thực hiện.	REL1
7	Khi bệnh nhân và người nhà gặp sự cố về dịch vụ thì BV luôn đáp ứng giải quyết vấn đề kịp thời.	REL2
8	Bệnh viện có sẵn các chuyên gia y tế, bác sĩ, nhân viên y tế ở các khoa	REL3
9	Bệnh nhân cảm thấy an toàn và thoải mái khi điều trị	REL4
10	Duy trì việc cung cấp dịch vụ không xảy ra sai sót	REL5
III	Tính đáp ứng (Resposiveness)	RES
11	Bệnh nhân cảm thấy an toàn và thoải mái khi điều trị	RES1
12	Bác sĩ, nhân viên có mặt ngay khi được yêu cầu	RES2
13	Theo dõi bệnh tình của bệnh nhân liên tục	RES3
14	Luôn sẵn sàng giúp đỡ bệnh nhân	RES4
15	Nhân viên bệnh viện phản ứng ngay lập tức với các yêu cầu kiểm tra và khiếu nại của bệnh nhân	RES5
IV	Tính đảm bảo (Assurance)	ASS
16	Khi BV hứa giữ chỗ cho bệnh nhân, họ thực hiện đúng như cam kết	ASS1
17	Web bệnh viện đáp ứng được các yêu cầu của bệnh nhân về dịch vụ nội trú tại BV	ASS2
18	Thời gian xử lý thông tin và trả lời những yêu cầu của bệnh nhân và gia đình nhanh chóng.	ASS3
19	Những giao dịch và thông tin cá nhân bệnh nhân luôn được bảo mật.	ASS4
20	Gói điều trị đáp ứng theo khả năng của bệnh nhân lựa chọn	ASS5
V	Sự cảm thông (Empathy)	EMP
21	Nhân viên bệnh viện chú ý đến từng bệnh nhân	EMP1
22	Nhân viên bệnh viện hiểu nhu cầu cụ thể của bệnh nhân	EMP2
23	Nhân viên bệnh viện hiểu sở thích của bệnh nhân	EMP3
24	Y, bác sĩ có thái độ tốt, tận tình, chu đáo chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân	EMP4
25	Bác sĩ lịch sự, ân cần khi đưa ra lợi khuyên, giải thích cho bệnh nhân	EMP5
VI	Chuẩn chủ quan bệnh nhân (Patient Subjective Norm)
26	Hầu hết những người mà tôi đánh giá cao đều tán thành việc tôi tham gia dịch vụ nội trú BV này	NORM1
27	Hầu hết những người quan trọng với tôi nghĩ rằng tôi nên tham gia dịch vụ nội trú BV này	NORM2
28	Tôi nghỉ rằng tôi nên tham gia dịch vụ nội trú BV này	NORM3
29	Đồng nghiệp khuyên tôi nên tham gia dịch vụ nội trú BV này	NORM4
VII	Sự hài lòng (Patient Satisfaction)	SAT
30	Tôi hài lòng khi sử dụng các dịch vụ nội trú tại BV	SAT1
31	Tôi hài lòng cách thức quản lý và chất lượng dịch vụ của BV	SAT2
32	Tôi hài lòng thái độ phục vụ và làm việc của bác sĩ và nhân viên BV	SAT3
33	Tôi hài lòng quy trình quản lý và thủ tục check in và check out của BV	SAT4
VIII	Trung thành bệnh nhân với bệnh viện (Patient Loyalty)	LOY
34	Tôi luôn nghĩ đến dịch vụ nội trú bệnh viện Đa Khoa Bình Thuận  (ĐKBT) mỗi khi có nhu cầu	LOY1
35	Tôi sẽ không sử dụng dịch vụ bệnh viện khác khác nếu Bệnh viện Đa Khoa Bình Thuận sẵn sàng cung cấp	LOY2
36	Tôi sẽ sử dụng trở lại các dịch vụ Bệnh viện ĐKBT	LOY3
37	Tôi sẽ giới thiệu dịch vụ nội trú bệnh viện ĐKBT đến những người sử dụng khác	LOY4

Dữ liệu được thu thập thông qua phỏng vấn trực tiếp 350 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 9 đến 11 năm 2019 theo phương pháp lấy mẫu phi xác suất, thuận tiện bằng bảng câu hỏi chi tiết để kiểm định mô hình và các giả thuyết nghiên cứu.

Do mô hình lý thuyết với một tập hợp các quan hệ đan xen, mô hình cấu trúc tuyến tính (Structural Equation Model, SEM) được sử dụng để kiểm định các giả thuyết trên (Lorence và Mortimer, 1985; Anderson và Gerbing, 1988). Theo Hair và cộng sự (2006); Kline (2011); Tabachnick và Fidell (2011), phân tích nhân tố và cấu trúc tuyến tính được thực hiện theo quy trình bao gồm 4 bước: (i) Kiểm định tin cậy thang đo (Reliability test); (ii) Phân tích nhân tố khám phá (Exploratory Factor Analysis -EFA); (iii) Phân tích nhân tố khẳng định (Confirmatory Factor Analysis-CFA) và (iv) Mô hình cấu trúc tuyến tính (Structural Equation Modeling - SEM).

3. Kết quả và thảo luận

3.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân

- Giới tính và trình độ văn hóa: Trong 350 bệnh nhân khảo sát, giới tính nam chiếm 58,3%. Trình độ văn hóa chủ yếu của bệnh nhân là tốt nghiệp phổ thông (38,9%). (Hình 2, Hình 3)

Hình 2: Giới tính của bệnh nhân (%)                Hình 3: Trình độ văn hóa của bệnh nhân (%)

- Dân tộc và nơi cư trú (Hình 4, Hình 5)

Hình 4: Thành phần dân tộc (%)                                      Hình 5: Nơi cư trú (%)

Bệnh nhân chủ yếu là người Kinh (74%). Nơi cư trú chủ yếu là TP. Phan Thiết (70,3%).

- Thẻ bảo hiểm y tế và nghề nghiệp (Hình 6, Hình 7)

Hình 6: Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT, %)                             Hình 7: Nghề nghiệp (%)

- Phần lớn bệnh nhân có thẻ BHYT (76,9%). Nghề nghiệp chủ yếu là công nhân – viên chức và nông- ngư dân (76,8%).

3.2. Kết quả phân tích độ tin cậy

Bảng 2. Tin cậy thang đo và biến quan sát bị loại

STT	Thang đo	Biến quan sát	Hệ số Alpha	Kết quả
1	TAN	TAN5	0,803	Chất lượng tốt
2	REL	Không	0,864	Chất lượng tốt
3	RES	RES5	0,840	Chất lượng tốt
4	ASS	ASS5	0,836	Chất lượng tốt
5	EMP	Không	0,838	Chất lượng tốt
6	NORM	Không	0,861	Chất lượng tốt
7	SAT	Không	0,847	Chất lượng tốt
8	LOY	LOY4	0,840	Chất lượng tốt

Kết quả thể hiện trong Bảng 2 cho thấy: Ngoại trừ các biến quan sát TAN5, RES5, LOY5 bị loại, các biến quan sát còn lại đều thỏa mãn các điều kiện trong phân tích độ tin cậy của thang đo thông qua hệ số Alpha > 0,6 và tương quan biến – tổng > 0,3 (Nunnally and Burnstein, 1994).

3.3. Kết quả phân tích nhân tố khám phá (EFA)

Bảng 3. Ma trận nhân tố

	Component (Nhân tố)
	1	2	3	4	5	6	7	8
REL5	0,841
REL3	0,827
REL2	0,825
REL1	0,785
REL4	0,739
EMP4		0,805
EMP2		0,793
EMP3		0,779
EMP5		0,777
EMP1		0,737
RES3			0,841
RES4			0,839
RES1			0,797
RES2			0,787
ASS2				0,835
ASS3				0,831
ASS4				0,827
ASS1				0,770
TAN4					0,823
TAN2					0,802
TAN3					0,783
TAN1					0,749
NORM3						0,862
NORM4						0,849
NORM2						0,838
NORM1						0,813
SAT3							0,863
SAT1							0,861
SAT2							0,803
SAT4							0,789
LOY2								0,896
LOY3								0,860
LOY1								0,856
Kaiser-Meyer-Olkin Measure (Thước đo KMO)					0,847	0,823	0,814	0,716
Bartlett's Test (Sig.) Kiểm định Bartlett (Mức ý nghĩa)					0,000	0,000	0,000	0,000
Eigenvalues (Giá trị Eigen)					1,861	2,827	2,753	2,274
% of Variance (Phương sai trích, %)					65,257	70,675	68,819	75,811

Ghi chú: Theo Hair và cộng sự (2006), 0,5 < KMO < 1; kiểm định Bartlett có mức ý nghĩa nhỏ hơn 0,05; hệ số tải nhân tố của các biến quan sát (Factor Loading) > 0.5; phương sai trích > 50% và Eigenvalue > 1.

Kết quả được trình bày trong Bảng 3 cho thấy: Các yếu tố tác động đến sự hài lòng bệnh nhân được trích thành 05 yếu tố tương ứng với các biến đo lường của mô hình lý thuyết với tổng phương sai trích là 65,257% tại Eigenvalue là 1,861; EFA của quy chuẩn chủ quan được trích thành 4 biến quan sát với phương sai trích là 70,675% tại Eigenvalue là 2,827. EFA của hài lòng được trích thành 4 biến quan sát với phương sai trích là 68,819% tại Eigenvalue là 2,753. EFA của trung thành được trích thành 3 biến quan sát với phương sai trích là 75,811% tại Eigenvalue là 2,274; Kết quả EFA được sử dụng bằng phương pháp xoay Promax.

3.4. Kết quả phân tích nhân tố khẳng định

Hình 8: Mô hình đo lường

Kết quả được trình bày trong Hình 8 cho thấy: mô hình có Cmin/df = 1,378; TLI = 0,965, CFI = 0,969 và RMSEA = 0,032. Theo Crowley và Fan (1997); Kline (1998); McDonald  và Ho (2002), mô hình đo lường phù hợp với dữ liệu thực tế phải đảm bảo phù hợp với 4 thước đo: (i) Cmin/df; (ii) TLI, (iii) CFI, (iv) RMSEA.

Bảng 4. Kết quả giá trị các thước đo

STT	Thước đo	Giá trị tiêu chuẩn	Gíá trị mô hình	Kết quả
1	Chi bình phương điều chỉnh theo bậc tự do (Cmin/df)	χ2/ d.f. <=  5 (Bentler và Bonett, 1980).	1,378	Tốt
2	Chỉ số TLI (Tucker-Lewis Index )	TLI > 0,90 (Garver và Mentzer, 1999; Hair và cộng sự, 2006).	0,965	Tốt
3	Chỉ số thích hợp so sánh CFI (Comparative Fit Index),	CFI > 0,90; 0 < CFI < 1, Càng tiến về 1 càng phù hợp. (Bentler và Bonett, 1980; Hu và Bentler, 1995).	0,969	Tốt
4	Chỉ số RMSEA (Root Mean Square Error Approximation).	RMSEA < 0,05, mô hình phù hợp tốt; RMSEA < 0,08, chấp nhận; Càng nhỏ càng tốt. (Garver và Mentzer, 1999; Hu và Bentler, 1995).	0,032	Tốt

Bảng 4 cho thấy, mô hình đo lường phù hợp với dữ liệu thực tế.

3.5. Kết quả phân tích cấu trúc tuyến tính (SEM)

Hình 9: Kết quả của phân tích cấu trúc tuyến tính

Kết quả được trình bày trong hình 9 cho thấy: Mô hình có giá trị Cmin/df = 1,916; TLI = 0,906; CFI = 0,919 và RMSEA = 0,051. Như vậy, mô hình tích hợp phù hợp với dữ liệu thực tế.

Bảng 5. Kết quả giả thuyết

			Estimate	S.E.	C.R.	P	Kết quả giả thuyết	Ghi chú (Mức tin cậy, %)
SAT	<---	REL	0,273	0,046	5,913	***	H2 chấp nhận	99
SAT	<---	EMP	0,184	0,048	3,863	***	H5 chấp nhận	99
SAT	<---	RES	0,228	0,051	4,461	***	H4 chấp nhận	99
SAT	<---	ASS	0,227	0,051	4,475	***	H3 chấp nhận	99
SAT	<---	TAN	0,213	0,049	4,370	***	H1 chấp nhận	99
SAT	<---	NORM	0,324	0,047	6,916	***	H11 chấp nhận	99
LOY	<---	REL	0,134	0,051	2,632	0,008	H7 chấp nhận	99
LOY	<---	EMP	0,062	0,049	1,267	0,205	H10 không chấp nhận	95
LOY	<---	RES	0,197	0,055	3,577	***	H9 chấp nhận	99
LOY	<---	ASS	0,145	0,054	2,687	0,007	H8 chấp nhận	99
LOY	<---	TAN	0,170	0,052	3,260	0,001	H6 chấp nhận	99
LOY	<---	NORM	0,090	0,053	1,684	0,092	H12 chấp nhận	91
LOY	<---	SAT	0,547	0,098	5,572	***	H13 chấp nhận	99

Ghi chú: *** (Sig. = 0.000).

Kết quả được trình bày trong Bảng 5 cho thấy: Ngoại trừ H10, phần lớn các giả thuyết đều được chấp nhận ở mức tin cậy từ [91%, 99%].

Bảng 6. Mức độ tác động

Mức độ tác động đến SAT SAT=f(REL,EMP,RES,ASS,TAN,NORM)			Hệ số hồi quy	%	Vị trí
SAT	<---	REL	0,273	18,84	2
SAT	<---	EMP	0,184	12,70	6
SAT	<---	RES	0,228	15,73	3
SAT	<---	ASS	0,227	15,67	4
SAT	<---	TAN	0,213	14,70	5
SAT	<---	NORM	0,324	22,36	1
Tổng			1,449	100
Mức độ tác động đến LOY  LOY=f(REL,RES,ASS,TAN,NORM)
LOY	<---	REL	0,134	10,8	5
LOY	<---	RES	0,197	15,9	2
LOY	<---	ASS	0,145	11,7	4
LOY	<---	TAN	0,170	13,7	3
LOY	<---	NORM	0,090	7,3	6
LOY	<---	SAT	0547	44,2	1
Tổng			1,283	100
Mức độ tác động đến LOY  LOY=f(SAT,NORM)
LOY	<---	SAT	0,547	85,9	1
LOY	<---	NORM	0,090	14,1	2
Tổng			0,637	100

Các yếu tố tác động đến “Hài lòng” theo thứ tự ảnh hưởng từ cao đến thấp: NORM, REL, RES, ASS, TAN, EMP. (Bảng 6)

Các yếu tố tác động đến “Trung thành” theo thứ tự ảnh hưởng: SAT, RES, TAN, ASS, REL, NORM.

Các yếu tố tiềm ẩn tác động đến “Trung thành” theo thứ tự ảnh hưởng: SAT, NORM.

3.6. Thảo luận kết quả nghiên cứu

Một là, sự với hài lòng của bệnh nhân chịu tác động trực tiếp bởi 6 thành phần: Quy chuẩn chủ quan, tin cậy, đáp ứng, đảm bảo, phương tiện hữu hình và cảm thông. Như vậy, giả thuyết H1, H2, H3, H4, H5 được chấp nhận. Điều này có nghĩa là: khi bệnh nhân đánh giá tốt các yếu tố này sẽ làm cho họ cảm thấy hài lòng với dịch vụ điều trị - chăm sóc của bệnh viện.

Hai là, sự trung thành bệnh nhân chịu tác động trực tiếp bởi 5 thành phần: Đáp ứng, phương tiện hữu hình, đảm bảo, tin cậy và chuẩn mực chủ quan. Như vậy, giả thuyết H6, H7, H8, H9, H12, H13 được chấp nhận. Điều này có nghĩa là: khi bệnh nhân đánh giá tốt các yếu tố này sẽ làm cho họ trung thành với dịch vụ điều trị - chăm sóc của bệnh viện.

Ba là, mối quan hệ hài lòng, chuẩn mực chủ quan và trung thành bệnh nhân có tương quan với nhau theo hướng: hài lòng và quy chuẩn chủ quan tác động đến trung thành. Như vậy, giả thuyết H12, H13 được chấp nhận.

4. Kết luận và hàm ý chính sách

Mục tiêu của nghiên cứu xác định mối quan hệ sự hài lòng, chuẩn mực chủ quan và trung thành bệnh nhân tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận. Đặc biệt trong bối cảnh các bệnh viện tuyến trung ương ở TP. Hồ Chí Minh quá tải, để giữ vững và mở rộng khả năng khám và điều trị nội trú của bệnh viện tuyến tỉnh, hài lòng và trung thành của bệnh nhân là chìa khóa cho các bệnh viện địa phương phát triển bền vững.

Dựa trên khảo sát 350 bệnh nhân và sử dụng mô hình cấu trúc tuyến tinh, nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ tuyến tính dương giữa hài lòng và quy chuẩn chủ quan với trung thành bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng bao gồm: (i) Quy chuẩn chủ quan, (ii) tin cậy, (iii) đáp ứng, (iv) đảm bảo, (v) phương tiện hữu hình và (vi) cảm thông, đặt biệt là vai trò quan trọng của “quy chuẩn chủ quan”. Kết quả nghiên cứu cung cấp cở sở cho khoa học cho các nhà quản lý bệnh viện muốn giữ vững và mở rộng khả năng khám và điều trị nội trú của bệnh viện cần phải quan tâm đến sự hài lòng, quy chuẩn chủ quan và trung thành bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Aagja, J.A., and Garg, R. (2010). Measuring perceived service quality for public hospitals in the Indian context. International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing, 4(1), 60-83.
2. Ahmed, S., Ishtiaque , and Tarique, K.Md.  (2017). Service quality, patient satisfaction and loyalty in the Bangladesh healthcare sector. International Journal of Health Care Quality Assurance, 30(5), 477-488.
3. Alhashem, A.M., Alquraini, H., and Chowdhury, R.I. (2011). Factors influencing patientsatisfaction in primary healthcare clinics in Kuwait. International Journal of Health Care Quality Assurance, 24(3), 249-262.
4. Amin, M., and Nasharuddin, S.Z. (2013). Hospital service quality and its effects on patient satisfaction and behavioural intention. Clinical Governance: An International Journal, 18(3), 238-254.
5. Anbori, A., Ghani , S.N., Yadav, H., Daher, M., and Su , T.T. (2010). Patient satisfaction and loyalty to the private hospitals i Sana'a, Yemen. Int. J. Qual. Health Care, 22(4), 1-6. 
6. Andaleeb, S.S. (2001). Service quality perceptions and patient satisfaction: a study of hospitals in adeveloping country. Social Science & Medicine, 52(9), 1359-1370.
7. Anderson, J.C., and Gerbing, D.W. (1988). Structural Equation Modeling in Practice: A Review and Recommended Two-Step Approach. Journal of Psychological Bulletin, 103 (3), 411-423.
8. Angur, M.G., Nataraajan, R., and Jahera, J.S. Jr. (1999). Service quality in the banking industry: An assessment in a developing economy. International Journal of Bank Marketing, 17(3), 116-123.
9. Arasli, H., Ekiz, E.H., and Katircioglu, S.T. (2008). Gearing service quality into public and private hospitals in small islands. International Journal of Health Care Quality Assurance, 21 (1), 8-23.
10. Bhat, M.A., and Malik, M.Y. (2007). Quality of medical services - A study of selected hospital. NICE Journal of Business, 2(2), 69-78.
11. Beerly, A., Martin, J.D., and Quintana (2004). A model of customer loyalty in the retail banking market. European Journal of Marketing, 54(2), 69.
12. Bentler, P. M., & Bonett, D. G. (1980). Significance tests and goodness of fit in the analysis of covariance structures. Psychological Journal.
13. Cai, C.M., Zhang, , Kumar, R., and Wyman, C.E. (2014). Integrated furfural production as a renewable fuel and chemical platform from lignocellulosic biomas. Journal of Chemical Technology and Biotechnology, 89, 2-10.
14. Chang, H.H., Wang, Y.A., and Yang, W.Y. (2009). The impact of e- service quality, customer satisfaction and loyalty on e-marketing: Moderating effect of perceived value. Total Quality Management and Business Excellentce, 20(4), 203.
15. Chaudhuri, A., and  Holbrook,  B., (2001). The chain of effects from brand trust and brand affect to brand performance: The role of brand loyalty. Journal of Marketing, 65(2), 81 - 93.
16. Cialdini, R. B., Reno, R. R., and Kallgren, C. A. (1990). A focus theory of normative conduct: Recycling the concept of norms to reduce littering in public places. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 1015-1026.

• Crowley, S.L., and Fan, X. (1997). Structural equation modeling: Basic concepts and applications in personality assessment research. Journal of Personality Assessment, 63, 508-531.

17. Dabholkar, P.A., Thorpe, D.I., and Rentz, J.O. (1996). A measurement of service quality for retail stores development and validation. Journal of Academy of Marketing Science, 24 (1), 3-16.
18. Deng, Z., Lu, Y., Wei, K.K., and Zhang, J. (2010). Understanding customer satisfaction and loyalty: An empirical study of mobile instant messages in China.  J. Inform. Manage., 30(4), 289–300.
19. Gan, C., Cohen, D., Clemes, M., and Chong, E. (2006). A survey of customer retention in the Newzelang banking industry. Banks Bank Syst., 1(4), 83-99.
20. Garver, N. S., and Mentzer, J. T. (1999). Logistics research methods: Employing structural equation modeling to test for construct validity. Journal of Business Logistics, 20(1), 33-57.
21. Gill, L., and White, L. (2009). A critical review of patient satisfaction. Leadership in Health Services, 22(1), 8-19.
22. Grogan, S., Conner, M., Norman, P., Willits, D., and Porter, I. (2000). Validation of a questionnaire measuring patient satisfaction with general practitioner services. Quality in Health Care, 9, 210-215.
23. Fishbein, M., and Ajzen, I. (1975). Belief, Attitude, Intention, and Behavior: An Introduction to Theory and Research. Addison-Wesley, Reading, MA.
24. Fitzpatrick, R. (1991). Surveys of patient satisfaction: I - important general considerations. British Medical Journal, 302(6781), 887-889.
25. Hair, J., Aderson, R., Tatham, P., and Black, W. (2006). Multivariate Data Analysis, Prentice- Hall, Upper Saddle River, N.J.
26. Hu, L.T., and Bentler, P. M. (1995). Evaluating model fit. In R. H. Hoyle (Ed.), Structural equation modeling: Concepts, issues, and applications. Thousand Oaks, CA: Sage.
27. Hyllegard, K.H., Paff, O.G., Jan, R.N., and Attmann, J. (2010). Exploring Gen Y Responses to an Apparel  Brand’s Use of Cause-related Marketing does Massage Master When It Comes to support for the Breast Cancer cause? Clothing and Textiles Research Journal,  28, 19-34. 
28. Jabnoun, N., and Chacker, M. (2003). Comparing the quality of private and public hospitals. Managing Service Quality, 13, 290-299.
29. Jamal, A., and Naser, K. (2003). Factors influencing customer satisfaction in the retail banking sector in Pakistan. International Journal of Commerce and Management, 13(2), 29.
30. Kabiraj, S., and Shanmugan, J. (2011). Development of a conceptual framework for brand loyalty: A Euro Mediterranean perspective. Journal of Brand Management, 18, 285 - 299.
31. Karatape, O., Yavas, U., and Babakus, E. (2005). Measuring service quality of banks: scale development and validation. Journal of Retailing and Consumer Services, 12(5), 373-383.
32. Katherine, J.R., Emina, S., and Karen, T. (2014). The problem of behavior change: From social norm to an ingroup focus. Social and personality Psychology Compass, 1-12.
33. Kazi, O.S. (2011). Interrelation between service quality attributes, customer satisfaction and customer loyalty in the retail banking sector in Bangladesh. International Journal of Business and Management, 6(3), 12-36.
34. Kessler, D.P., and Mylod, D. (2011). Does patient satisfaction affect patient loyalty?  J. Qual. Health Care, 24(4), 266–273.
35. Kim, Y-K., Cho, C., Ahn, S-K., Goh, I-H. and Kim, H-J. (2008). A study on medical services quality and its influence upon value of care and patient satisfaction - focusing upon outpatients in a large-sized hospital. Total Quality Management and Business Excellence, 19 (11-12), 1155-1171.
36. Kline, R.B. (1998). Principles and practice of structural equation modeling. New York: Guilford Press.
37. Kotler, P., and Amstrong, G. (2012). Principles of marketing. Pearson Prentice Hall.
38. Lim, P.C., and Tang, N.K.H. (2000). A study of patients’ expectations and satisfaction in Singapore hospitals. International Journal of Health Care Quality Assurance, 13(7), 290-299.
39. Lorence, J. and Mortimer, J. T. (1985). Job involvement through the life course: A panel study of three age groups. American Sociological Review, (50), 618-638.
40. Lee, J.H., Kim, H.D., Ko, Y.J., and Sagas, M. (2011). The influence of service quality on satisfaction and intention: A gender segmentation strategy. Sport Management Review, 14, 54-63.
41. Linder-Pelz, S. (1982). Toward a theory of patient satisfaction. Social Science and Medicine, 16 (5), 577-582.
42. Manaf, N.H.A., and Nooi, P.S. (2009). Patient satisfaction as an indicator of service quality in Malaysianpublic hospitals. Asian Journal on Quality, 10(1), 77-87.
43. McDonald, R.P., and Ho, M.R. (2002). Principles and Practice in Reporting Structural Equation Analyses. Psychological Methods, 7(1), 64-82.
44. Mishra, A.A. (2009). A study on customer satisfaction in Indian retail banking. IUP Journal of Management Research, 8(11), 45-61.
45. Moret, L., Rochedreux, A., Chevalier, S., Lombrail, P., and Gasquet, I. (2008). Medical information delivered to patients: discrepancies concerning roles as perceived by physicians and nurses set against patient satisfaction. Patient Education and Counseling, 70(1), 94-101.
46. Naeem, H., and Saif, I. (2009). Service quality and its impact on customer satisfaction: An empirical evidence from the Pakistani banking sector. The International Business and Economics Research Journal, 13(3), 35-44.
47. Newman, K. (2001). Interrogating SERVQUAL: A critical assessment of service quality measurement in a high street retail bank. International Journal of Bank Marketing, 19(3), 126-139.
48. Nunnally, J. C., and Burnstein, I. H. (1994). Psychometric Theory. New York: McGraw - Hill.
49. Oliver, R.L. (1980). A cognitive model of the antecedents and consequences of satisfaction decisions. Journal of Marketing Research, 17(4), 460-469.
50. Oliver, R.L. (1993). A conceptual model of service quality and service satisfaction: Compatible goals, different concepts. Advances in Service Marketing and Management, 2, 65 – 85.
51. Oyenigy, O., and Joachim, A.A. (2008). Customer service in the retention of the mobile phone users in Nigeria. African Journal of Business Management, 2(2), 26-31.
52. Padma, P., Rajendran, C., and Lokachari, P.S. (2010). Service quality and its impact on customer satisfaction in Indian hospitals. Perspectives of patients and their attendants. Benchmarking: An International Journal, 17(6), 807-841.
53. Pearson, N. (1996). Building brands directly: Creating business value from customer relationships. Macmillan Business, 20(6), 68-82.
54. Pantouvakis, A. (2013). The moderating role of nationality on the satisfaction loyalty link: Evidence from the tourism industry. Total Quality Management and Business Excellence, 24, 1174-1877.
55. Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., and Berry, L.L. (1985). A conceptual model of service quality and its implications for future research. Journal of Marketing, 49(3), 41 – 50.
56. Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., and Berry, L.L. (1988). SERVQUAL: a multiple item scale for measuring consumer perception of service quality. Journal of Retailing, 64(1), 12 – 37.
57. Parkinson, J., Russell, B.R., and Previte, J. (2012). Mum or bub? Which influences breastfeeding Australian Marketing Journal, 20, 16-23.
58. Patterson, P.G. (2000). A contingency approach to modelling satisfaction with management consulting services. Journal of Services Research, 3(2), 138-153.
59. Raajboot, N. (2004). Recoceptualizing service encounters quality in a non-western context. Journal of Service Research, 7, 181-201.
60. Rahi, Y.M., and Alnaser, F,M. (2017). Measuring the role of website design, assurance, customer service and brand image towards customer loyalty and intention to adopt internet banking. The journal of Internet Banking and Commerce, 22 (S8).
61. Reidenbach, R.E., and Sandifer-Smallwood, B. (1990). Exploring perceptions of hospital operations by a modified SERVQUAL approach. Mark Health Serv., 10(4), 47.
62. Shabbir, A., Malik, S.A., and Malik, S.A. (2016). Measuring patients’ healthcare service quality perceptions, satisfaction, and loyalty in public and private sector hospitals in Pakistan. International Journal of Quality and Reliability Management, 33(5), 538-557.
63. Smith, T.D., and McMilan, B.F. (2001). A primer of model fit indices in structural equation modeling. Paper presecnted at the annual meeting of Southwest Educational Association, New Orleans.
64. Tabachnick, B.J., and Fidell, L.S. (2011). Using multivariate Statistics. Boston: Allyn and Bacon.
65. Ueltschy, L.C., Laroche, M., Zhang, M., Cho, H., and Jingwe, R. (2009). Is there really an Asian conection ? Professional service quality perceptions and customer satisfaction. Jounal of Business Research, 22, 972-979.
66. Urden, K.D. (2002). Patient satisfaction measurement: Current issues and implications. Outcomes Management, 6(6), 125-131.
67. Wirtz, J., and Mattila, A.S. (2001). The impact of expected variance in performance on the satisfaction process. International Journal of Service Industry Management, 12(4), 342-358.
68. Wirtz, J., and Lee, M.C. (2003). An examination of the quality and context-specific applicability of commonly used customer satisfaction measures. Journal of Service Research, 5 (4), 345-355.
69. Woodside, A.G., Frey, L.L., and Daly, R.T. (1989). Linking service quality, customer satisfaction, and behavioral intention. J. Health Care Mark., 9(4), 5-17.

SERVICE QUALITY, PATIENT SATISFACTION, SUBJECTIVE NORMS AND PATIENT LOYALTY AT GENERAL HOSPITAL OF BINH THUAN PROVINCE

Assoc.Prof. Ph.D Dinh Phi Ho

Phan Thiet University

Master. Doctor Quach Huu Loc

Hospital of University of Medicine and Pharmacy Ho Chi Minh City

Master. Dinh Nguyet Bich

Van Hien University

Pham Duy Ha

Department of Social Insurance – Binh Thuan Province

Abstract:

In Vietnam, patients usually come to national level hospitals rather than local hospitals. This situation leads to the inefficiency of local hospitals in using their beds and medical equipment. Hence, building brands for provincial hospitals is an urgent task in order to improve the quality of  medical examination and treatment services in Vietnam. Recently, there have been many studies on the relationship between satisfaction with service quality. However, the reciprocal relationship between satisfaction and loyalty has not been paid attention. This is a challenging issue for policy makers and hospital managers. This study was conducted by using 350 patient survey data and applying a structural equation model in order to examine the relationship among satisfaction, subjective norms and patient loyalty. The study finds that factors affecting the patient loyalty include: (i) responsiveness, (ii) tangibility, (iii) assurance, (iv) reliability and (v) subjective norms. In addition, the study finds that the subjective norms factor plays an important role in the patient loyalty.

Keywords: Satisfaction, subjective norm, loyalty, structural equation model, Binh Thuan province, Vietnam.